Service Qualité-Gestion des Risques
Historique de la politique Qualité au sein de l’établissement
1-Accréditation HAS (V1)
La démarche qualité de l’hôpital local de Nègrepelisse a débuté en 1998.
Les premières actions mises en place par la direction ont été :
- initier une démarche d’amélioration de la qualité
- former les référents à leur fonction et à la démarche qualité
- rédiger un programme qualité
Ensuite une deuxième étape axée plus particulièrement sur le travail réalisé a été effectuée en septembre 2000 :
- évaluation du groupe référent en interne
- présentation aux services et mise en application de certains protocoles
- élaboration d’enquêtes de satisfaction
- évaluation de l’application des protocoles
- intervention d’un formateur consultant qualité pour faire des rappels théoriques et relancer la dynamique qualité
- préparation de l’auto-évaluation
- audit sur le dossier de soins
En juin 2003, la Direction a demandé à « Tamalou consultants » d’atteindre les objectifs suivants :
- rédaction de l’auto-évaluation, du projet d’établissement et de la convention tripartite
- élaboration de procédures
- création du COPIL (comité de pilotage)
- création de la cellule qualité à la place du groupe de référents
En septembre 2004 une commission d’accréditation a été créée, avec comme objectif de rédiger l’auto-évaluation suivant une méthodologie précise donnée par le consultant.
La visite d’accréditation s’est déroulée du 1er au 4 Mars 2005 et l’établissement a été accrédité.
2-Certification HAS V2007 (V2) : démarche, visite et niveau de certification
La réorganisation de l’établissement en raison de travaux immobiliers conséquents sur cinq ans et l’ouverture d’un nouveau service (EVC/EPR) a généré une problématique de disponibilité du personnel.
Lors de l’accréditation, la cadre de santé responsable Qualité pouvait facilement mobiliser les agents pour travailler à l’auto-évaluation. Pour la V2, le service Qualité n’a pas bénéficié de la même souplesse de mobilisation des personnels.
Dans le cadre du CPOM, la Direction de l’établissement a recruté un chargé de mission en CDD en Qualité de responsable Qualité à 0.40 ETP.
En novembre 2008, une secrétaire Qualité a été embauchée (0.60 ETP) ; une infirmière diplômée d’Etat référente gestion des risques était en poste 8 journées par an.
Suite au changement de direction de l’hôpital en septembre 2009 et compte tenu des travaux transmis à la HAS, le contrat du responsable Qualité n’a pas été renouvelé et celui-ci a quitté ses fonctions fin septembre 2009.
Un COPIL constitué du Directeur, du Qualiticien, des responsables de service et de la secrétaire Qualité, se réunissait une fois par mois et était chargé de valider les actions et de les coordonner.
Le changement de direction, la réforme du service SSR (Soins de Suite et Réadaptation), l’amortissement des opérations de travaux et la mise en œuvre de la T2A sur les services de médecine ont nécessité de repenser l’activité sanitaire.
Un dossier a été déposé en juin 2010 pour obtenir la transformation des lits de médecine en SSR polyvalent (avec la particularité de l’unité EVC/EPR) ainsi que sur la reconnaissance de 3 lits dédiés aux soins palliatifs. A l’issue des autorisations données à l’établissement par l’ARS, le travail d’autoévaluation a pu réellement se mettre en place.
La visite des experts prévue au printemps 2009 a été reportée sur 2010 suite à la transmission à la HAS d’un document d’autoévaluation non-conforme au cahier des charges. Compte tenu des travaux transmis à la HAS par le Qualiticien, son contrat n’a pas été renouvelé. Toutefois, il a été décidé de renouveler le contrat de la secrétaire Qualité, de maintenir le COPIL, de reprendre l’ensemble de l’autoévaluation et de la retravailler en reconstituant des groupes avec les personnes ressources en fonction des items.
Priorité de la nouvelle Direction, les réunions de travail ont repris de façon régulière à compter d’octobre 2009. Animées par la Directrice et de la secrétaire Qualité, elles se sont poursuivies tout au long de la nouvelle rédaction.
Le document a été validé par le COPIL et les experts visiteurs de la HAS ont effectué la visite du 23 au 26 août 2010.
« Au vu des éléments d’appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l’auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi. Les points à revoir feront l’objet d’une visite de suivi dans un délai de 12 mois. »
Rapport de certification HAS V2007
« Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus des résultats de l’auto-évaluation et de la visite de suivi sur site, la HAS prononce la certification. »
V2007 (V2), visite de suivi février 2012, décisions de la HAS
3-Certification HAS V2010 (V3) : démarche, visite et niveau de certification
Depuis le 1er janvier 2012 le Centre Hospitalier TURENNE à Nègrepelisse est en Direction commune avec le Centre Hospitalier LE JARDIN D’EMILIE à Caussade.
Un Directeur Adjoint a été nommé sur les deux structures :
- Directeur délégué du Centre Hospitalier de Caussade
- Directeur de la Qualité, de la communication et du système d’information sur les deux établissements, en charge de mettre en œuvre la politique Qualité en collaboration avec la secrétaire Qualité, dont le poste a été transformé en 2013 (0.20 ETP à Caussade et 0.60 ETP à Nègrepelisse).
Pour se mettre en conformité avec les recommandations de la HAS et afin d’optimiser sa politique Qualité-Gestion des Risques, l’établissement a :
– structuré et mise en place le service Qualité-Gestion des Risques
– élaboré le règlement de fonctionnement du service Qualité-Gestion des Risques
– validé le PACQ (Programme d’Amélioration Continue de la Qualité)
Depuis 2012, la dynamique qualité est structurée de la façon suivante :
- Réinstauration du COPIL pour les choix stratégiques
- Constitution des groupes de travail EPP (Evaluations Pratiques Professionnelles)
- Actualisation des procédures et documents institutionnels (PACQ, PAGR, DU)
- Information sur l’état de la politique Qualité lors de chaque instance
- Rédaction de l’auto-évaluation V2010
- Mise en œuvre d’un temps d’IDE Hygiéniste en plus du Praticien Hygiéniste Hospitalier dans le cadre d’une convention avec le CH de Montauban (GRIAS, Gestion du risque infectieux associé aux soins)
- Optimisation de la politique du dossier du patient et archivage
La visite des experts visiteurs pour la version V2010 (V3) s’est déroulée du 17 au 20 septembre 2014. Le rapport définitif de la HAS demandait à l’établissement de travailler autour de 2 recommandations et de fournir un rapport de suivi dans un délai de 6 mois pour obtenir la certification.
L’établissement a été certifié V2010 en avril 2014 avec une réserve (réf.15a, identitovigilance).
Une formation a été faite en juin 2015 et un plan d’action déployé sur le 2ème semestre 2015.
4-Mise en œuvre de l’évaluation interne et externe relative au champ médicosocial de l’établissement (EHPAD et SSIAD)
Conformément au décret d’application n° 2010-1319 du 3 novembre 2010 relatif au calendrier des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations, l’établissement s’est engagé dans la démarche d’évaluation interne et d’évaluation externe.
Historiquement, l’EHPAD effectuait son auto-évaluation sur la base du référentiel Angélique.
Pour répondre aux exigences de l’ANESM, l’établissement a choisi un référentiel dont le cahier des charges répond aux recommandations de l’ANESM : le référentiel BLU KANGO mis à disposition par la Fédération Hospitalière de France
Le Cadre de santé EHPAD et le médecin coordonateur EHPAD, en liaison avec des groupes de travail pluridisciplinaires, ont commencé à rédiger l’auto-évaluation en juin 2012.
L’évaluation interne se compose de 4 grands axes :
Phase 1 : Définir le cadre évaluatif de l’établissement ou du service
Phase 2 : Recueillir des informations fiables et pertinentes
Phase 3 : Analyser et comprendre les informations recueillies.
Phase 4 : Piloter les suites de l’évaluation.
Dans le cadre de l’auto-évaluation un travail important de formalisation a été mis en œuvre et/ou à jour :
– Protocoles
– Chartes et livrets (bientraitance, livret d’accueil)
– Projets personnalisés
– Questionnaire de satisfaction
Pour le SSIAD, le service Qualité a élaboré un référentiel à partir des points principaux de la recommandation de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM « L’évaluation interne: repères pour les services à domicile au bénéfices des publics adultes ».
La démarche d’autoévaluation du SSIAD a été structurée de la façon suivante :
– entre janvier et septembre 2013, 14 rencontres et réunions de travail de 1 heure 30 ont été organisées afin de rédiger l’auto-évaluation, en présence de l’Animatrice Qualité et des Aides Soignantes du service.
– entre janvier et octobre, 3 COPIL ont été organisés, afin de valider l’avancement des travaux d’auto-évaluation et mettre en œuvre le plan d’amélioration (étaient présents : le Directeur Qualité, le Cadre de santé, l’Animatrice Qualité, les Aides Soignantes du service).
– des points hebdomadaires ont été effectués entre le Directeur Qualité et l’Animatrice Qualité (deux demi-journées par semaine)
– lors des instances 2013 (Directoire et Conseil de Surveillance) un point sur la démarche Qualité a été effectué
– chaque service (11) disposait d’un « Classeur Qualité » où l’ensemble des procédures et protocoles en vigueur dans l’établissement étaient classés selon les chapitres et les références thématiques du manuel d’auto-évaluation V2010
Au 1er semestre 2013, l’établissement a constitué un groupement d’achat et a sollicité en amont l’ensemble des établissements médicosociaux publics (FPH) du TARN et GARONNE afin de choisir l’évaluateur externe.
Le choix s’est porté sur la société ABRAS Stratégie, à laquelle l’établissement a fait parvenir son autoévaluation le 2 janvier 2014.
Les visites se sont déroulées du 27 au 31 octobre 2014 ; l’établissement a reçu le rapport définitif en janvier 2015 et l’a transmis à la DTARS, l’ARS et le Conseil Général.
Le 24 février 2016 l’établissement a reçu l’analyse du rapport ainsi que le renouvellement de l’autorisation pour une durée de 15 ans.